Kolumni 1/2017

Vastustamatonta ja vastustettua valinnanvapautta | 30.1.2017

Vastustamatonta valinnanvapautta
Valinnanvapaus on noussut keskiöön sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämiseen liittyvissä puheissa ja reformeissa. Valinnanvapauden uskotaan vahvistavan asiakkaan asemaa, monipuolistavan palvelutuotantoa sekä lisäävän palvelujen tehokkuutta ja niiden laatua. Juha Sipilän hallitus laittaa valinnanvapauslainsäädäntöä koskevan lakiesityksen lausuntokierrokselle lähipäivinä. Lakiuudistuksen on tarkoitus astua voimaan asteittain vuoden 2019 alusta alkaen. Joulukuussa esitellyn lakiluonnoksen mukaan palvelun käyttäjä pääsee valitsemaan haluamansa palveluntuottajan julkiselta, yksityiseltä tai kolmannelta sektorilta. Luonnoksessa valinnanvapauden työkaluiksi mainitaan suora valinta perustason palvelujen osalta eri sote -keskusten välillä, maksusetelit ja asiakassetelit. Maksuseteli toimii lähinnä nykyisen maksusitoumuksen tavoin. Asiakasseteli tulee käyttöön erityistason palvelujen osalta. Asiakasseteli muistuttaa nykyistä palveluseteliä. Ihminen voi laittaa omaa rahoitustaan ”sen päälle”, jos hän valitsee palvelun, johon seteli ei riitä. Neljäs väline on henkilökohtainen budjetti, jonka maakunta voi myöntää erityisesti vajaakuntoisille ja iäkkäille henkilöille. Myös asiakkaan toive palvelua antavasta ammattilaisesta pyritään huomioimaan mahdollisuuksien mukaan. 

Vaihtoehdotonta valinnanvapautta
Suomalaisessa lainsäädännössä sekä hallitusohjelmissa valinnanvapautta on painotettu eri tavoin asiakkaiden osallisuuden tai markkinoistumisen edistämisen näkökulmista. Sosiaalihuoltolaissa (SHL 1301/2014) valinnanvapaus nähdään lähinnä asiakkaan osallisuuden kehyksessä. Tästä huolimatta valinnanvapautta on sosiaalipalveluissa edistetty markkinoitumisen avulla ja lähinnä haavoittuvimmassa asemassa oleville, kun taas terveyspalveluissa valinnanvapautta on avattu myös julkisten palveluiden sisällä kaikille kuntalaisille. Minna Zehner ja Heli Valokivi (2009, 175) määrittelevät heikoksi tai haavoittuvaksi kuluttajaksi henkilön, jonka toimintakyky on heikentynyt, jolloin itsenäisen kuluttajan roolissa toimiminen voi olla haastavaa.

Valinnanvapaus näyttää kutistuvan vain palveluntuottajan valintaan. Tutkin viime vuoden lopussa tarkastetussa väitöstutkimuksessani SETELIPELIÄ iäkkäiden palvelusetelikäyttäjien valinnanvapautta kotihoidossa. Palveluissa arvostetaan jatkuvuutta, samoja työntekijöitä, riittävästi aikaa ja sitä, että saisi valita käyntiajan, mutta näitä valintoja ei pääsääntöisesti voi tehdä. Valinnanvapautta sinänsä pidetään tärkeänä, mutta suuri osa iäkkäistä ei pidä palveluntuottajan valintaa merkityksellisenä. Lisäksi tuottajien vertailu ja vaihtaminen koetaan työläänä.

Vastentahtoisia tai haluttomia kuluttajia
Martha Nussbaumin (2011, 25) mielestä vapaudelle tai kyvykkyydelle (capabilities) ei ole arvoa sinänsä, vaan osa vapauksista ja toimintamahdollisuuksista on hyviä ja osa huonoja, osa tärkeitä ja osa merkityksettömiä. Valinnan kohteen tulisi olla tärkeä, jotta yksilöllä olisi motivaatiota hankkia tietoa, vertailla eri vaihtoehtoja ja tehdä valinta. Valinnan kohteen, eli palveluntuottavan valinnan, kiinnostavuudesta ei juuri puhuta, vaikka tiedossa on, että muun muassa terveyskeskusta on vaihtanut vain harvempi kuin joka kymmenes käyttäjä (Vehko ym. 2016). Myös Ruotsin kotihoidossa tehdyn tutkimuksen mukaan moni palvelusetelikäyttäjä ei pitänyt palveluntuottajan valintaa tärkeänä ja ollut siten kiinnostunut valinnan teosta (Vamstad 2015, 17). Valinnanteon esteenä voi siis olla heikon kuluttajuuden lisäksi myös haluton kuluttajuus. Tämä erottelu olisi syytä tehdä entistä selkeämmin. Haluttomuus valita ei kuitenkaan tarkoita, ettei valintaa tehtäisi, vaan tällöin palvelunjärjestäjä ohjaa asiakkaan jollekin palveluntuottajalle. Sote -uudistuksen projektijohtaja Tuomas Pöystin (2016) mukaan: ”Tässä päätettäisiin myös siitä, mitä tapahtuu, jos kaikki kansalaiset eivät ole listautuneet määräaikaan mennessä sote -palveluja tarjoavien tuottajien asiakkaiksi. Tällöin on päätettävä, miten passiiviset ihmiset jaettaisiin tuottajille”. Se, millä tiedoilla ja intresseillä tätä kansalaisten ohjausta jatkossa tehdään, on merkittävää, sillä entistä monimutkaisemmaksi muuttuvassa järjestelmässä valintojen tekoon kykenevien ja/tai halukkaiden osuus ei merkittävästi kasvane.

Vastustettua valinnanvapautta
Viime aikoina äänenpainot hallituksen esittämää valinnanvapauden toteuttamistapaa vastaan ovat voimistuneet. Valinnanvapauden nousu sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen keskiöön hämärtää uudistuksen alkuperäisiä tavoitteita kuten palvelujen integraatiota, hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamista, palvelujen paremman saatavuuden edistämistä sekä kustannusten kasvun hillintää. Ulkoistamisen ja monituottajuuden avulla toteutettavan valinnanvapauden pelätään vaikeuttavan uudistuksen muiden tavoitteiden toteutumista. Markkinoistumisen avulla toteutettavan valinnanvapaus yhdistettynä siihen, että runsaammin apua tarvitseville ja kevyemmillä palveluilla pärjääville rakennetaan erilaiset palvelujärjestelmät, herättää huolen väestön jakautumisesta kahteen kerrokseen. Näiden eri kerrosten valinnanvapaus näyttää muodostuvan erilaiseksi. Paljon apua tarvitsevien henkilöiden osalta painotus on palvelujen integraatiossa ja ”vastineeksi” tästä heidän valinnanvapautensa kapenee. He eivät voi valita sote -keskusta, vaan heidät ohjataan maakunnan liikelaitokseen. Eriytyvät palvelujärjestelmät muodostavat uhan eriarvoisuuden kasvulle sekä universalismille.
 
Kirsi Kuusinen-James
VTT, Kehittämispäällikkö, Sosiaalialan osaamiskeskus Verso

Kirjallisuus
Kuusinen-James, Kirsi (2016) SETELIPELIÄ. Tutkimus palveluseteliä säännöllisessä kotihoidossa käyttävien iäkkäiden henkilöiden valinnanvapaudesta. Valtiotieteellisen tiedekunnan julkaisuja 32. Helsinki: Unigrafia. https://helda.helsinki.fi/handle/10138/169030.
Nussbaum, Martha C. (2011) Capabilities, Entitlements, Rights: Supplementation and Critique. Journal of Human Development and Capabilities, 12:1, 23-37.
Pöysti, Tuomas (2016) Valinnanvapauteen esitetään todennäköisesti nopeaa ja laajaa etenemismallia. Kuntalehti 6.10.16 http://kuntalehti.fi/kuntauutiset/sote/poysti-valinnanvapauteen-esitetaan-todennakoisesti-nopeaa-laajaa-etenemismallia/. (Luettu 8.10.2016).
Sosiaalihuoltolaki 1301/2014 http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2014/20141301. (Luettu 29.4.2015)
Valokivi, Heli & Zehner, Minna (2009). Ristiriitainen omaishoiva – Läheisten auttamisesta kunnan palveluksi. Teoksessa Anttonen, Anneli & Valokivi, Heli & Zehner (toim.) Hoiva – Tutkimus, politiikka ja arki. Tampere: Vastapaino, 126–153.
Vamstad, Johan (2015) Exit, voice and indifference – older people as consumers of Swedish home care services. Ageing and Society, 1-19.
Vehko, Tuulikki &, Aalto, Anna-Mari & Sinervo, Timo (2016) Terveysaseman vaihtajat usein pitkäaikaissairaita ja kriittisiä palvelujen käyttäjiä. Tutkimuksesta tiiviisti 6/2016. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/130506/URN_ISBN_978-952-302-655-1.pdf?sequence=1. (Luettu 28.11.16)


Kategoriat: Kolumni