Asiakkaan oikeus määrätä itsestä ja tietoon pohjaava kontrolli?

Viikko tämän vuoden Sosiaalityön tutkimuksen päivien jälkeen Turun Sanomat julkaisi lehtijutun Turun kaupunginsairaalan vanhuspsykiatrisen suljetun G1-osaston väärinkäytöksistä (TS 18.2.2016). Osastolla oli Turun Sanomien mukaan vuosien ajan ylilääkitty potilaita, käytetty laitonta pakkoeristystä sekä pahoinpidelty ja kaltoinkohdeltu potilaita arkirutiinien lomassa fyysisesti ja sanallisesti. Lehtijuttua seuranneessa keskustelussa tuotiin esille, että Turun tapaus ei ollut ainutlaatuinen Suomessa, vaan rajoitustoimenpiteitä käytetään esimerkiksi mielenterveys- ja päihdehuollon sekä vanhus- ja vammaispalvelujen yksiköissä sekä kiireellisissä päivystystilanteissa.

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden itsemääräämisoikeuden parantamiseksi Suomessa oli käynnissä lakihanke (STM067:00/2010) vuosina 2010–2014. Itsemääräämisoikeus- hankkeen lakiehdotusta ei ehditty käsitellä loppuun viime vaalikaudella 2011–2014 ja ehdotus raukesi vaalikauden päättyessä. Mikäli itsemääräämistä ja rajoitustoimenpiteitä säätelevää lakiuudistushanketta ei jossain muodossa jatketa, jää esimerkiksi muistisairaiden kohtelu edelleen yksittäisten organisaatioiden ja yksittäisen työntekijän harkinnan ja toimintatapojen varaan. Oikeussääntelyn puutteellisuus jättää myös ison vastuun sosiaali- ja terveysalan koulutuksen järjestäjille alalle valmistuvien ammattilaisten eettisen arviointikyvyn ja etiikan osaamisen varmistamisesta.

Itsemääräämisoikeuden tukeminen ja rajoittaminen on sosiaalityön kentällä yleensä huomaamattomampaa ja vähemmän dramaattista kuin terveydenhuollossa. Talentian ammattieettisissä ohjeissa itsemäärääminen määritellään asiakkaan oikeudeksi tehdä omat valintansa ”edellyttäen, että tämä ei uhkaa muiden oikeuksia tai oikeutettuja etuja” (Talentia 2005). Talentian ohjeissa painotetaan myös sosiaalialan ammattilaisen velvollisuutta auttaa yksilöä valintojen tekemisessä. Autonomiset valinnat edellyttävät, että sosiaalialan ammattilainen selvittää asiakkaalle ”eri ratkaisuvaihtoehtojen edut, haitat ja seuraukset, jotta tämä voi tehdä omat ratkaisunsa.” Asiakkaalle on annettava ”riittävää ja oikeaa tietoa oikeuksistaan, hänelle lain mukaan kuuluvista etuuksista sekä muista asiaan vaikuttavista seikoista”. Tällöin itsemäärääminen ei yksiselitteisesti tarkoita asiakkaan yksin tekemiä valintoja. Valintojen tekeminen voi joskus edellyttää ammattilaisen tarjoamaa tiedollista tai keskusteluapua, jota ilman asiakas ei pystyisi tekemään järkeviä ja itselleen edullisia valintoja.

Lastensuojelun sosiaalityössä kohtaa tilanteita, joissa asiakkaan vanhemman valinnat uhkaavat asiakkaan, eli lapsen etua tai oikeuksia. Joskus lapsi osaa itse sanoittaa tai muutoin ilmaista kokemuksensa perheen tilanteesta, ja työntekijän välitettyä lapsen kokemusta vanhemmalle, vanhempi havahtuu. Joskus vanhempi ei tavoita lapsen kokemusta, tai ymmärrä eri kulttuuriin tai alakulttuuriin kasvaneena esimerkiksi päihteiden käytön, toistuvan itsetuhoisuuden, rikollisen elämäntavan, perheväkivallan tai lapsen kotiin eristymisen aiheuttamaa riskiä lapsen turvallisuudelle ja kehitykselle. On myös tilanteita, joissa asiakkaan huoltajat tunnistavat lapsensa kannalta huolestuttavan tilanteen, mutta syyttävät toista osapuolta asiasta. Jos kyse ei ole poliisitutkintaan vietävästä asiasta, millä kriteereillä sosiaalityöntekijä arvioi vanhempien ja lapsen ristiriitaisia kertomuksia?

Lastensuojelun avohuollossa tukitoimet ovat vapaaehtoisia. Työskentelyssä painopiste on asiakkaan vanhemman, ja asiakkaan ikätason mukaan myös hänen kokemuksensa ja kokemusasiantuntijuutensa hyödyntämisestä. Mikäli lapsi jo oireilee vahvasti esimerkiksi käytösongelmilla tai kehitysviiveellä mutta vanhemmat eivät syystä tai toisesta pidä lapsensa tilannetta huolestuttavana, sosiaalityöntekijällä on lastensuojelulain mukainen velvollisuus puuttua asiakkaan, tai asiakkaan vanhemman itsemääräämisoikeuteen myös tahdonvastaisin toimenpitein. Työntekijän valtaa epätoivo: jos työntekijänä olen vastuussa selvittämään asiakkaalle eri ratkaisuvaihtoehtojen edut, haitat ja seuraukset, mistä löydän tutkittua tietoa esimerkiksi eriasteisten laiminlyöntien tai sosiaalisten ongelmien vaikutuksista tai todennäköisistä vaikutuksista lapsen elämään lyhyellä ja pitkällä aikavälillä? Mistä löydän tieteellistä tutkimusta siitä, miten eri interventiot vaikuttavat lapsen myöhempään elämään? Missä tilanteessa, missä vaiheessa ja millainen puuttuminen johtaa parhaaseen lopputulokseen?

Mikäli tahdonvastaisia toimenpiteitä joudutaan toteuttamaan, lasta ja vanhempaa on lain mukaan informoitava lastensuojeluprosessin eri vaiheista, etenemisestä, toimenpiteiden lakiperustasta ja asiakkaille tilanteessa kuuluvista oikeuksista. Asiakas voi työntekijän kohtaamistilanteessa olla ymmärrettävästi aggressiivinen, suuttunut, pettynyt, masentunut tai hyökkäävä. Tällöin keskustelussa läpi käydyt asiat eivät jää asiakkaan mieleen tai tule ymmärretyksi. Yksi tapa vahvistaa asiakkaan itsemääräämistä sosiaalityössä on muuttaa asiakastietojen kirjaamista selkeämmäksi, läpinäkyvämmäksi ja asiakkaiden ulottuvilla olevaksi. Tällöin asiakas voi työntekijän tapaamisten jälkeenkin palata tapaamisessa läpi käytyihin asioihin.

Asiakastietojen määrämuotoista kirjaamista, kirjaamisen kansallista yhtenäistämistä ja kirjattujen tietojen saatavuutta asiakkaille tavoitellaan syksyllä 2015 käynnistyneessä Kaakkois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskuksen hallinnoimassa Kansa-koulu -hankkeessa. Hanke pyrkii myös luokittelemaan, kuvaamaan ja yhtenäistämään sosiaalihuollon palvelutehtävät sekä sosiaalihuollon organisaatioiden palveluprosessit. Kyseessä ei ole sosiaalityön tieteellinen kehittämishanke, vaan hanke liittyy sosiaalihuollon asiakasasiakirjalain toimeenpanoon.

Sosiaalityön arkea on helppo sosiaalityön tutkimuksessa kritisoida, ja sosiaalityöntekijät osaavat tuon taidon koulutuksensa myötä itsekin. Tutkimus- ja koulutusinstituution kouluttamat asiantuntijat, sosiaalityöntekijät, toivovat kritiikin ohella myös konkreettista, kehittävää, kenttätyöhön sovellettavissa ja hyödynnettävissä olevaa tutkittua tietoa, johon haastavissa tilanteissa tehtävät ratkaisut voisi pohjata. Tietoa, joka parantaisi koulutusinstituution läpikäyneiden osaajien tekemän työn laatua, yhtenäistäisi työn tekemisen tapoja ja tekisi ennakoitavammaksi tavoiteltuja tuloksia. Laatusuosituksilla, tutkimukseen perustumattomilla ohjeistuksilla ja systematisoimattomilla hyvillä käytännöillä työn laatu tai tulokset mahdollisesti paranevat. Tällöin sosiaalityö voisi akateemisen tutkimuksen ja koulutuksen sijaan pohjautua kuitenkin myös muiden koulutusinstituutioiden tuottamaan osaamiseen.

Teija Kaarakainen
sosiaalityöntekijä, lastensuojelun avohuolto, Jyväskylä

Aineistoa itsemääräämislakihankkeeseen liittyen:
https://www.eduskunta.fi/FI/tietoaeduskunnasta/kirjasto/aineistot/kotimainen_oikeus/LATI/Sivut/sosiaali_ja_terveydenhuollon_asiakkaan_itsemaaraamisoikeus.aspx

Kansa- koulu –hanke: http://www.socom.fi/kansa-koulu/