Monimutkainen ja kummallinen sote

Kirjailija Henry Salmenniemi kuvaili sote-uudistusta viime kuussa (ESS 29.4.2018) osuvasti:

Uudistus

Harkitsematon,

jatkuvasti lipeävä,

riskialtis ote –

hidas, viipyilevä,

monimutkainen,

kummallinen sote.

Kummallinen sote: tavoitteet ja hallitusohjelman toteutus ovat muuttuneet

Valmisteilla olevaa sote-uudistusta voi perustellusti nimittää monimutkaiseksi ja valmistelua osin jopa kummalliseksi. Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (HE 16/2018 vp) (myöhemmin Valinnanvapauslakiesitys) on parhaillaan eduskunnan valiokuntien käsittelyssä. Esityksen mukaan lain tavoitteena on edistää sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden mahdollisuuksia valita palveluntuottaja, parantaa palvelujen saatavuutta ja laatua sekä vahvistaa palvelujärjestelmän kannusteita kustannusvaikuttavaan toimintaan ja jatkuvaan kehittämiseen.

Kummalliseksi valmistelun tekee muun muassa se, että osa uudistuksen alkuperäisistä tavoitteista on jäänyt taustalle. Integraatio ja yhdenvertaisuus olivat alussa uudistuksen tärkeimpiä päämääriä, mutta puuttuvat esityksen alussa mainituista tavoitteista. Integraation toteutus on hankalaa, koska esimerkiksi sote-keskuksista puuttuvat lähes kokonaan sosiaalityön palvelut. Kummallista on myös se, että hallitus mainitsee uudistuksen yhteydessä usein hallitusohjelman toteuttamisen, mutta sote-uudistuksen osalta hallitus ei toteuta hallitusohjelmassa mainitsemaansa vaiheistusta (peruspalvelut kuntoon, monikanavarahoituksen purku ja sitten vasta valinnanvapaus). Ihmisten mielestä uudistuksen tärkeimmät tavoitteet ovat palveluiden saatavuuden ja laadun paraneminen (Aalto ym. 2016). Nämä tavoitteet olisi voitu saavuttaa jo peruspalveluja vahvistamalla. Kustannusten kasvun hillintääkään ei ehkä enää tavoitella tai niitä ei ainakaan uudistuksen ansiosta ole valtionvarainministeriön toukokuun puolessavälissä julkaistun muistion (taustamuistio) mukaan ole luvassa. 

Monimutkainen sote: miten asiakkaiden, työntekijöiden, järjestäjien ja tuottajien uudistuksessa käy?

Sote-uudistus on erilaisine valinnanvapaustyökaluineen myös monimutkainen. Epäselväksi jää, mitä asiakas voi odottaa ja mitä häneltä odotetaan. Asiakasmaksulain eriaikainen valmistelu on myös ongelmallista. Mikäli valtion maakunnille osoittama rahoitus on niukka, palvelujen saantikriteerit todennäköisesti tiukentuvat ja/tai palvelujen sisältö kapenee ja asiakasmaksut kovenevat. Tallöin palveluiden saatavuus heikkenee niiden osalta, joilla ei ole varaa ostaa kokonaan itse palveluja tai hankkia lisäpalveluja. Työntekijöiden asema liikkeenluovutusten, fuusioiden ynnä muiden myötä käy epävarmemmaksi ja samalla asiakkaiden näkökulmasta vuorovaikutussuhteen jatkuvuus vaarantuu. Pienten palveluntuottajien näkökulmasta uudistus on myös hyppy tuntemattomaan, sillä on riski tehdä esimerkiksi investointeja, jollei asiakasmääristä ole tietoa. Kilpailutuksien jälkeen toimintaa oli helpompi suunnitella ja kehittää ainakin muutaman vuoden päähän. Sosiaalialan osaamiskeskusverkoston blogisarjassa pohditaan lisää sote-uudistuksen monimutkaisuutta monesta näkökulmasta. 

Jatkuvasti lipeävä – riskialtis ote: koko maan kattava kokeilukulttuuri ja maakuntien palvelutuotantoa ohjaava ote

Kokeilukulttuuri on yleistynyt uusia toimintamalleja kehitettäessä. Hallitus rahoittaa uusien valinnanvapaustyökalujen käyttöönoton pilotointia noin 200 miljoonalla, mikäli valmisteilla olevat lait menevät eduskuntakäsittelyssä tulevan kesän aikana eteenpäin. Vaikka muutamia kokeiluja on jo käynnissä, niiden tuloksia ei ole kunnolla ehditty analysoimaan ja valtaosa kokeiluista tehdään siis lakien hyväksymisen jälkeen. Päätöksenteko ennen kokeiluja ja kokemuksia muodostaa riskin, jota ei poista toteamus tarpeellisista korjaustoimista myöhemmin, sillä lainsäädännön muuttaminen ei ole helppoa. 

Miten maakunnat pystyvät ohjaamaan entistä monimutkaisempaa ja monitoimijaisempaa palvelutuotantokenttää? Ohjauksen ja hallinnan muotoja ovat perinteinen julkisen sektorin hierarkia, kumppanuuteen perustuva verkosto sekä markkinat. Hallintamuodot kuitenkin usein sekoittuvat ja esiintyvät yhdessä hybridisenä hallintana. Myös asiakkaiden uskotaan jatkossa ohjaavan valinnoillaan palvelutuotantokenttää. Ohjaako järjestelmää jatkossa sitten tosiasiallisesti järjestäjä, asiakas vai tuottaja ja miten taloudellinen ja toiminnan valvontaan liittyvä vastuu jakautuu julkisen ja yksityisen välillä? Prosessin johtaminen ja vastuun jakautuminen muodostavat Jane Gingrichin (2011,4) mukaan erilaisia markkinoita, jotka johtavat erilaisten toimijoiden voimaantumiseen ja erilaisiin painotuksiin vastuunjaossa julkisen ja yksityisen välillä. Asiakkaan rooli vahvistunee, mutta edellyttää toimia (tietoa ja tukea) informoitujen valintojen tekemiseksi. Toivottavasti lisääntyvä vastuu ei sulje heikommassa asemassa olevia pois palvelujen piiristä. Palveluiden järjestäjällä tulee olla lipeävän sijaan tukeva ote, jotta järjestelmä toimisi suunnitellusti.

Kirsi Kuusinen-James

johtaja, Sosiaalialan osaamiskeskus Verso

Lähteet

Gingrich, Jane R. (2011) Making markets in the Welfare State. The Politics of Varying Market Reforms. Cambridge: University Press.

Aalto, Anna-Mari & Manderbacka, Kristiina & Muuri, Anu & Karvonen, Sakari & Junnila, Maijaliisa & Pekurinen, Markku (2016) Mitä väestö ajattelee sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisesta? Tutkimuksesta tiiviisti. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.